Воздух / Вакуум используется для защиты трубопроводов от повреждений путем выпуска или впуска большого количества воздуха.Воздушные / вакуумные клапаны удаляют воздух при заполнении трубопровода и впускают воздух для снятия вакуума при опорожнении трубопровода. DeZURIK производит два основных типа воздушно-вакуумных клапанов APCO:

Комбинированные воздушные клапаны:

сочетают в себе функции воздушного / вакуумного клапана и клапана выпуска воздуха. Комбинированные воздушные клапаны, с одним или двумя корпусами, обычно устанавливаются на всех верхних точках системы, где было определено, что функции как воздушного / вакуумного клапана, так и клапана выпуска воздуха необходимы для вентиляции и защиты трубопровода. .DeZURIK производит четыре основных типа комбинированных воздушных клапанов APCO:

Клапаны сброса вакуума / впуска воздуха:

Клапаны сброса вакуума / впуска воздуха обычно закрыты. Если давление в системе становится отрицательным, клапан сброса вакуума / впускного воздуха немедленно впускает воздух в систему и предотвращает образование вакуума. Когда давление в системе возвращается к положительному, клапан сброса вакуума / впускного воздуха закрывается герметично.

Обратные клапаны для защиты от перенапряжения:

Обратный клапан для защиты от перенапряжения используется для предотвращения возникновения критических условий удара в установках, где рабочие условия приводят к открытию и / или закрытию обычного воздушного клапана.Обратный клапан помпажа снижает скорость потока воды в воздушный клапан за счет дросселирования отверстий в диске, тем самым предотвращая гидравлический удар. Этот импульсный обратный клапан обеспечивает эту функцию медленного закрытия и устанавливается на входе воздушного / вакуумного клапана.

Дроссель двойного действия:

могут эффективно выпускать воздух из колонн глубинных насосов в сочетании с дроссельным устройством двойного действия. Дроссельное устройство двойного действия установлено на выпускном отверстии воздушно-вакуумного клапана.Поскольку трубопроводная среда не контактирует с дроссельным устройством двойного действия, его можно использовать на трубопроводах, содержащих грязные жидкости.

Свяжитесь с DeZURIK сегодня, чтобы начать работу

Щелкните изображения ниже, чтобы найти дополнительную информацию о любом из этих высококачественных воздушных клапанов APCO. Воспользуйтесь ссылками «Найти представителя», «Получить предложение» или «Связаться с нами», чтобы запросить дополнительную информацию. Мы с нетерпением ждем возможности помочь вам выбрать клапан для вашего применения!

— обзор

Примеры применения шаровых кранов

Шаровые краны обычно выбираются для технологических и агрессивных сред, содержащих углеводородное масло и газ.Шаровой кран (см. Рис. 1.1) используется для включения / выключения, а не для дросселирования (управления потоком).

Рис. 1.1. Шаровой кран.

Нагнетательные трубопроводы, которые закачивают морскую воду в пласты для увеличения нефтеотдачи в классах высокого давления, смешиваются с углеводородами. Шаровые краны — лучшие клапаны для включения / выключения в этом типе применения. Альтернативные варианты, такие как дисковые и клиновые задвижки, не так надежны, как шаровые краны в технологических процессах.

Шаровые краны для линий нагнетания воды в морской отрасли производятся из экзотических материалов, таких как 25-хромовый супердуплекс, в размерах от средних до больших, таких как 12 ″, 14 ″ и 16 ″, и в классах высокого давления, таких как class 1500.Хотя дроссельная заслонка дешевле, чем шаровой кран, ее не рекомендуется использовать для линии нагнетания морской воды, поскольку жидкость агрессивна, содержит углеводороды и течет под высоким давлением. Поворотные дисковые затворы могут быть недостаточно прочными для работы в условиях высокого давления и агрессивных технологических процессов, содержащих углеводороды.

Клиновые задвижки (см. Рис. 1.2) также не рекомендуются для этого применения по нескольким причинам.

Рис. 1.2. Задвижка клиновая.

•

Клиновые задвижки высотой 12 дюймов и выше могут мешать оператору получить доступ к маховику.

•

Приведение в действие клиновых задвижек должно производиться точно, чтобы избежать чрезмерного затяжки седла и клина и, как следствие, повреждений. Превышение крутящего момента клиновой задвижки увеличивает риск изгиба штока.

•

Малогабаритные шаровые краны размером 2 дюйма, 1 дюйм или меньше могут быть менее дорогими, чем клиновые задвижки того же размера и класса давления из-за меньшего использования материала и веса.

•

Клиновые задвижки могут быть тяжелее и дороже из-за более высокой высоты и расположения вилки.

•

Шаровые краны 1 ″ или ¾ ″ могут использоваться вместо клиновых задвижек для вентиляции и слива.

•

Четвертьоборотные шаровые краны работают быстрее и проще, чем задвижки. Эти клапаны допускают поворот штока и шара на 90 градусов, обеспечивая полное открытие до положения полного закрытия и наоборот.

Шаровые краны с приводом и функцией аварийного отключения (ESD) используются для продувки, чтобы спустить трубопровод или оборудование с избыточным давлением к факелу (см. Рис.1.3). Сброс через предохранительный клапан давления (PSV) — еще один способ сбросить накопившееся избыточное давление. Шаровые клапаны продувки обычно закрываются функцией открытия при отказе (FO). Ручной клапан, расположенный ниже по потоку, обычно открыт, но его можно закрыть вручную для обслуживания клапана с приводом, расположенного выше по потоку (см. Рис. 1.3).

Рис. 1.3. Продувочный клапан.

По сравнению со сквозными задвижками (TCG) шаровые краны имеют преимущество в том, что они более компактны по вертикали.Клапаны TCG занимают больше места по вертикали, особенно если они приводятся в действие из-за вертикального срабатывания.

Хотя шаровые краны могут быть дороже, чем клапаны TCG меньшего размера, клапаны TCG больших размеров, например 30 ″ и 38 ″, обычно дороже шаровых кранов. В главе 2 обсуждается выбор шарового клапана вместо клапана TCG для входа в 24-дюймовый сепаратор класса 1500.

Шаровые краны не рекомендуются для быстро открывающихся приложений. Как правило, можно уменьшить время открытия клапана, открывающегося при отказе, путем установки клапана быстрого выпуска на панели управления, чтобы быстро выпустить приборный воздух из пневматического привода в аварийном режиме.Однако седла шарового клапана и диски соприкасаются во время открытия и закрытия, что может нарушить характеристики быстрого открытия. Кроме того, для перемещения относительно большого и тяжелого шара требуется более высокий крутящий момент на штоке, больший привод и, возможно, более длительное время открытия. Производителя шарового крана спросили об использовании шарового клапана с мягким седлом для этого применения, но производитель считает, что быстрое открытие шарового клапана с мягким седлом за 2 секунды может привести к повреждению мягкого седла из-за быстрого контакта с шар.

Гидравлические приводы работают с гидравлическим маслом под высоким давлением в малогабаритных трубопроводах и насосно-компрессорных трубах. Для изоляции коллектора от ответвлений подбираются малогабаритные шаровые краны, как показано на рис. 1.4. Шаровые краны имеют соединение ступицы на одном конце, а другой конец имеет резьбу. Ступица и зажимные соединения типичны для классов трубопроводов высокого давления вместо фланцев ASME для экономии веса и пространства. Однако ступичное соединение выбирается таким образом, чтобы избежать попадания грязи из внешней среды в гидравлическое масло в трубе.Грязь также может попасть в шаровой кран с торцевым фланцевым соединением RTJ.

Рис. 1.4. Соединение коллектора гидравлического масла в классе высокого давления с шаровым краном (один конец с соединением ступицы, а другой конец с резьбой).

Шаровые краны на линиях впрыска химикатов могут иметь внутреннюю резьбу (THD) со стороны трубы и фланцевые со стороны трубы. Резьбовые фитинги производятся для классов давления 2000, 3000 и 6000 фунтов на квадратный дюйм в соответствии со стандартом ASME B16.11 для кованых фитингов, муфтовой сварки и резьбовых фитингов.Не рекомендуется использовать резьбу класса 2000 фунтов на квадратный дюйм из-за возможности слабого соединения.

Шаровые краны, подсоединенные к трубам, могут иметь внутреннюю резьбу со стороны трубы и фланцевое соединение с другой стороны (сторона трубопровода). Как упоминалось ранее, номинальные параметры резьбовых фитингов обычно составляют 2000, 3000 или 6000 фунтов на квадратный дюйм. Шаровой кран можно выбрать с двумя фланцами, как показано на рис. 1.5. Для соединения шарового клапана и трубки следует выбрать фланец с внутренней резьбой, но это решение может быть дорогостоящим.Еще один недостаток фланцевого соединения — сложность демонтажа клапана. Разобрать резьбовое трубное соединение проще, чем демонтировать фланец, открутив болты. Если клапан соединен со сторонами трубы с обоих концов, то клапан должен иметь внутреннюю резьбу с обеих сторон в соответствии со стандартом ASME B16.11 для резьбовых концевых фитингов и клапанов класса 3000 или 6000 фунтов на квадратный дюйм. Хотя класс 2000 определен в стандарте, он не рекомендуется для резьбовых соединений в инженерной практике из-за недостаточной прочности.

Рис. 1.5. Шаровой кран с внутренней резьбой на одном конце для трубного соединения.

На Рис. 1.6 показан охватываемый конец трубного соединения марки Swagelok.

Рис. 1.6. Соединитель трубки (охватываемый конец) (торговая марка Swagelok).

Соединение Swagelok содержит корпус, гайку, переднее и заднее обжимные кольца. Корпус определяет форму и концевой соединитель встречи, которая в данном примере является штыревым соединением. Однако можно заказать корпус с концевым разъемом «мама».Гайка создает силу между трубкой и обжимными кольцами. Передние манжеты создают уплотнение на внешнем диаметре трубки (см. Рис. 1.7). Задний ободок (меньшего размера) используется для захвата трубки.

Рис. 1.7. Соединитель трубки (охватывающий конец).

Механическая вентиляция недоношенных

Abstract

Несмотря на то, что в отделениях интенсивной терапии новорожденных наблюдается тенденция к использованию неинвазивной вентиляции, когда это возможно, инвазивная вентиляция по-прежнему часто необходима для поддержки недоношенных новорожденных с заболеваниями легких.Доступно множество различных режимов вентиляции и стратегий вентиляции, которые помогают оптимизировать механическую вентиляцию легких и предотвратить повреждение легких, вызванное вентилятором. ИВЛ, запускаемая пациентом, предпочтительнее, чем инвазивная вентиляция, запускаемая аппаратом, для улучшения газообмена и взаимодействия пациента с аппаратом ИВЛ. Однако никакие исследования не показали, что вентиляция, инициируемая пациентом, снижает смертность или заболеваемость недоношенных новорожденных. Многообещающая новая форма вентиляции, запускаемой пациентом, вспомогательная вентиляция с регулировкой нервной системы (NAVA), недавно была одобрена FDA для инвазивной и неинвазивной вентиляции.В настоящее время проводятся клинические испытания для оценки результатов у новорожденных, получающих NAVA. Новые данные свидетельствуют о том, что режимы вентиляции с целевым объемом (т. Е. Регулировка объема или давления с адаптивным нацеливанием) могут обеспечить лучшую защиту легких, чем традиционные режимы управления давлением. Несколько режимов нацеливания на объем, которые обеспечивают точную подачу дыхательного объема при большой утечке через эндотрахеальную трубку, были недавно введены в клиническую практику. Продолжаются дискуссии о том, следует ли лечить новорожденных инвазивно с помощью высокочастотной или традиционной вентиляции при рождении.В большинстве проведенных на сегодняшний день клинических испытаний высокочастотная вентиляция сравнивается с режимами контроля давления. В будущих исследованиях с недоношенными новорожденными следует сравнить высокочастотную вентиляцию легких с традиционной вентиляцией с режимами целевого объема. За последнее десятилетие появилось много новых многообещающих подходов к защитной вентиляции легких. Ключом к защите легкого новорожденного во время искусственной вентиляции легких является оптимизация объема легких и ограничение чрезмерного расширения легких путем применения соответствующего ПДКВ и использования более короткого времени вдоха, меньшего дыхательного объема (4–6 мл / кг) и разрешающей гиперкапнии.В данной статье рассматриваются новые и устоявшиеся режимы и стратегии неонатальной вентиляции и оценивается их влияние на исходы новорожденных.

Введение

С момента своего создания неонатальный аппарат искусственной вентиляции легких считался важным инструментом для лечения недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) и до сих пор считается неотъемлемым компонентом неонатальной респираторной помощи. До начала 1970-х годов новорожденные либо умирали, не имея доступа к соответствующим аппаратам ИВЛ, либо в первые дни жизни их поддерживали педиатрическими аппаратами ИВЛ и большим заданным дыхательным объемом (V _T ) (приблизительно 18 мл / кг). .Считалось, что быстрая частота дыхания и ПДКВ увеличивают баротравму, и поэтому не использовались. Текущее клиническое ведение было основано главным образом на субъективной оценке оптимального подъема грудной клетки, звуков дыхания, цвета и поддержания нормальных значений газов в крови.

Младенческая смертность, вызванная RDS в США, снизилась с примерно 268 на 100 000 живорождений в 1971 году до 98 на 100 000 живорождений в 1985 году ¹ до 17 на 100 000 живорождений в 2007 году. ² Снижение смертности с 1971 по 1985 год несомненно, был многофакторным, но улучшения в технологии вентиляции легких, а также подготовка и опыт респираторных терапевтов, безусловно, сыграли важную роль.

В последнее десятилетие роль искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии новорожденных (NICU) развивалась. Инвазивная механическая вентиляция легких, хотя она часто необходима для поддержки новорожденных с заболеваниями легких, считается основной причиной повреждения и воспаления легких и в настоящее время считается основным фактором риска развития бронхолегочной дисплазии у новорожденных (БЛД). ^3,4 Таким образом, учреждения с лучшими результатами, похоже, используют другой подход к ИВЛ.Если предположить, что у новорожденного имеется приемлемое дыхательное усилие, даже самые маленькие и самые молодые из этих пациентов теперь получают неинвазивную поддержку с использованием более мягких форм механической респираторной поддержки (например, постоянное положительное давление в дыхательных путях). Даже когда требуется инвазивная вентиляция, стратегии сейчас как никогда сфокусированы на том, как быстро пациенты могут быть освобождены от инвазивной поддержки.

Несмотря на то, что все более мелкие младенцы успешно поддерживаются без инвазивной поддержки, инвазивная вентиляция по-прежнему занимает важное место.В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) исследователи из исследования ⁵ SUPPORT (Исследование для понимания прогнозов и предпочтений в отношении результатов и рисков лечения) сообщили, что 35% новорожденных гестационного возраста 24–28 недель, которые были рандомизированы. к руке с постоянным положительным давлением в дыхательных путях требовалась инвазивная вентиляция в родильном зале, а 83% требовали инвазивной вентиляции в какой-то момент во время исследования. Основными причинами недоношенных новорожденных, которым требуется инвазивная поддержка, являются плохой газообмен, повышенная работа дыхания (WOB), апноэ недоношенных и / или необходимость заместительной терапии сурфактантом.

Спустя почти три десятилетия после появления микропроцессора, несколько достижений в технологии аппаратов ИВЛ для новорожденных привели к ряду предлагаемых усовершенствований аппарата ИВЛ для новорожденных. К ним относятся инициируемая пациентом вентиляция, мониторинг V _T проксимальных дыхательных путей и новые режимы вентиляции. Несмотря на то, что на разработку и тестирование этих устройств было потрачено огромное количество ресурсов, остается вопрос, действительно ли эти достижения улучшили результаты для новорожденных? Хотя казалось бы естественным ответ, вероятно, утвердительный, технология развивалась так быстро, что неудивительно, что ни одно РКИ не продемонстрировало различий в смертности и заболеваемости, связанных с использованием новых технологий искусственной вентиляции легких.Основные причины этого включают:

• Неонатальных пациентов трудно включить в клинические испытания.

• Чтобы найти тонкие различия в заболеваемости и смертности, необходимо очень большое количество пациентов.

• Многие производители не желают или не могут поддерживать дорогостоящие исследования.

• Программное обеспечение вентилятора имеет тенденцию меняться так часто, что исследователям трудно угнаться за технологическими изменениями.

Усовершенствования аппаратов искусственной вентиляции легких для новорожденных не прошли даром.Аппараты ИВЛ текущего поколения повысили уровень сложности и дороговизны ухода за новорожденными. Клиницисты нередко соблазняются новыми продвинутыми функциями, обнаруженными в аппаратах ИВЛ для новорожденных. Однако повышенная сложность технологии может увеличить риск для пациентов. Эти риски включают непонимание и неправильное применение клиницистами. Но на самом деле многие из этих функций никогда не используются в клинической практике. Таким образом, опытный клиницист остается задаваться вопросом, перевешивают ли затраты и риски, связанные с новыми аппаратами ИВЛ и режимами вентиляции, клиническую пользу для пациентов.В этом документе будут рассмотрены многие из прошлых и недавних достижений в области аппаратов ИВЛ для новорожденных и стратегий ведения, проанализированы данные о результатах, связанных с этими достижениями, и изучены некоторые из наиболее многообещающих подходов к вентиляции новорожденных, которые находятся на горизонте.

Вентиляция, запускаемая пациентом

Аппараты искусственной вентиляции легких для новорожденных были относительно недорогими и простыми в эксплуатации. Обычно на этих вентиляторах можно было установить только один режим. Механическое дыхание запускалось с помощью машины, с временным циклом и с контролем давления.Прерывистая принудительная вентиляция (IMV) обеспечивала прерывистое дыхание с контролируемым давлением. и между запланированными вдохами на ИВЛ возникло самостоятельное самопроизвольное дыхание. Предварительно установленный непрерывный поток обеспечивает подачу смешанного газа как для спонтанного, так и для механического дыхания. Существовала большая вероятность того, что механическое дыхание будет осуществляться не в фазе со спонтанным дыхательным усилием новорожденного, в результате чего пациент будет бороться с вентилятором (рис. 1А). ⁶ Поскольку аппарат ИВЛ по существу функционировал независимо от пациента, плохое взаимодействие между пациентом и аппаратом ИВЛ могло привести к неадекватному газообмену, утечкам воздуха, улавливанию газов и усилению поддержки аппарата ИВЛ. ⁷ Чтобы улучшить синхронизацию пациента с аппаратом ИВЛ и комфорт пациента, а также предотвратить некоторые из этих осложнений во время IMV, новорожденным вводили сильную седацию и / или нервно-мышечный паралич или гипервентиляцию с помощью аппарата ИВЛ. ⁸

A: Аппаратная прерывистая принудительная вентиляция (IMV) с неадекватным запуском пациентом принудительных вдохов. Пациенту вводят IMV с регулируемым давлением с временным циклом и непрерывным потоком. Точки A-C — это самостоятельные дыхательные движения.В точке D пациент начинает выдыхать, но до начала выдоха осуществляется дыхание с положительным давлением, что приводит к накоплению вдоха и асинхронности между пациентом и вентилятором. B: Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция. Все принудительные вдохи инициируются пациентом и должным образом подаются аппаратом ИВЛ. (Адаптировано из ссылки 6, с разрешения.)

ИВЛ, запускаемая пациентом, стала стандартом для аппаратов искусственной вентиляции легких для взрослых до того, как была принята в отделениях интенсивной терапии.Теоретические преимущества предоставления маленьким пациентам возможности инициировать принудительное дыхание с помощью аппарата ИВЛ на основе их собственных дыхательных усилий во время ИВЛ, инициируемой пациентом, включают:

• Более низкое и более постоянное давление в аппарате ИВЛ и меньшие колебания внутричерепного давления

• Повышенный комфорт пациента с меньшим седативным эффектом, что может облегчить отлучение от аппарата ИВЛ

• Меньше улавливания газов и меньше утечек воздуха

• Улучшение оксигенации и вентиляция ⁷

Причиной медленного принятия инициируемой пациентом вентиляции в отделениях интенсивной терапии являются, прежде всего, технические ограничения, связанные с обнаружением небольших усилий пациента и быстрым реагированием на них.Мониторинг дыхания во время вентиляции стал более комплексным и сложным. Сегодня большинство неонатальных аппаратов ИВЛ включает в себя небольшие, легкие датчики потока с горячим проводом или с регулируемым отверстием, которые могут точно и точно измерять изменения потока и давления в проксимальных дыхательных путях и обеспечивать инициируемую пациентом вентиляцию даже у самых маленьких пациентов. Как только аппарат ИВЛ определяет усилие пациента на основе этих изменений, на клапан управления потоком отправляется сигнал, клапан открывается и инициируется дыхание.Запуск по потоку с датчиком, установленным на проксимальном отделе дыхательных путей (рис. 2), в настоящее время предпочтительнее, чем срабатывание по давлению. ^9,10 Проксимальный датчик потока стал необходим не только для запуска, но и для точного измерения V _T и графического отображения дыхательных путей. ^9–11 В таблице 1 показаны преимущества и недостатки имеющихся методов запуска неонатального аппарата ИВЛ.

Датчик потока новорожденных, на дыхательном пути, между контуром вентилятора и адаптером эндотрахеальной трубки (стрелка).

Ограничения датчиков потока включают дополнительный вес на ЭТТ, большее механическое мертвое пространство, а также то, что надежность датчика может быть снижена из-за накопления секретов в датчике. Таким образом, некоторые центры неохотно используют проксимальное измерение потока и поэтому полагаются на измерения потока и давления, сделанные не на проксимальных дыхательных путях. В исследовании по определению влияния механического мертвого пространства проксимального датчика потока Нассабех-Монтазами пришел к выводу, что, несмотря на наличие измеримого воздействия на самых маленьких младенцев, ценность точных измерений и синхронизации V _T перевешивает любой небольшой сопутствующий риск. . ¹²

В отделении интенсивной терапии реанимации также возникают дополнительные трудности при работе с ЭТТ без наручников, что вызывает большие позиционные утечки воздуха вокруг ЭТТ, что может привести к автоматическому срабатыванию и пропуску срабатывания триггера. Некоторые производители вентиляторов решили эту проблему, разработав сложные алгоритмы компенсации утечек. Когда эта опция активирована, потеря давления в конце выдоха, вызванная утечкой ЭТТ, вызывает добавление потока в контур вентилятора для поддержания постоянного ПДКВ, что снижает вероятность несоответствующего срабатывания.

Постоянная принудительная вентиляция и синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция

Наиболее широко используемыми формами инициируемой пациентом вентиляции в отделении интенсивной терапии являются так называемые «помощь / контроль» и «синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция» (SIMV). К сожалению, это конкретные названия режимов, которые можно найти на некоторых, но не на всех аппаратах ИВЛ. При обзоре литературы, охватывающей множество различных аппаратов ИВЛ и множество различных авторских предпочтений в отношении номенклатуры, нам нужно говорить в терминах тегов или общих классов режимов, а не конкретных имен.Кроме того, в детской литературе эти термины понимаются как формы контроля давления, тогда как в литературе для взрослых они понимаются как формы контроля объема.

В этой статье мы будем использовать общую классификацию режимов непрерывной принудительной вентиляции с контролем давления (PC-CMV) для обозначения любого режима, в котором давление на вдохе задано заранее, а каждый вдох является принудительным (т.е. ). Мы будем использовать термин прерывистая принудительная вентиляция с контролем давления (PC-IMV) для обозначения любого режима, в котором давление на вдохе задано заранее, и между принудительными вдохами могут происходить спонтанные вдохи (вдохи, которые инициируются и циклируются пациентом).Особенностью педиатрической литературы является акцент на различие между PC-IMV (в котором все принудительные вдохи запускаются машиной, что мы будем называть PC-IMV) (рис. 1A) и PC-IMV (в котором принудительные вдохи может инициироваться пациентом), который мы будем называть PC-SIMV (рис. 1B). Эти формы вентиляции, запускаемой пациентом, предпочтительны, поскольку у недоношенных новорожденных часто бывает непредсказуемый характер дыхания, и, пока частота искусственной вентиляции легких установлена ​​на достаточно высоком уровне, имеется достаточное количество запускаемых аппаратом резервного дыхания для поддержки новорожденных, у которых развивается периодическое дыхание или апноэ.

Несколько небольших исследований оценили различия в краткосрочных физиологических исходах между PC-SIMV и PC-IMV у недоношенных новорожденных. В таблице 2 перечислены некоторые наблюдаемые клинические преимущества PC-SIMV по сравнению с PC-IMV. ^13–16 Также было проведено несколько небольших краткосрочных клинических испытаний PC-SIMV в сравнении с PC-IMV или PC-CMV в сравнении с PC-IMV. ^13–20 В целом, у новорожденных PC-CMV показал меньшую вариабельность V _T , более короткое время отлучения, более низкое WOB и лучшие показатели газов в крови и показатели жизненно важных функций, чем PC-SIMV, а также более низкое WOB и более короткую продолжительность отлучения. чем PC-IMV. ¹⁵

Ранние исследования вентиляции, инициируемой пациентом, у недоношенных новорожденных

В недавнем Кокрановском метаанализе ²¹ оценили 14 РКИ и сравнили различия в исходах вентиляции, инициируемой пациентом, и вентиляции, не инициируемой пациентом (например, PC-IMV). По сравнению с типами дыхания, не инициируемыми пациентом, у недоношенных новорожденных, которым поддерживалась вентиляция, инициируемая пациентом (PC-CMV или PC-SIMV), была более короткая продолжительность вентиляции (средневзвешенная разница -34.8 ч, 95% ДИ от -62,1 до -7,4). По сравнению с PC-SIMV, PC-CMV ассоциировался с незначительной тенденцией к более короткой продолжительности отлучения (средневзвешенная разница –42,4 ч, 95% ДИ –94,4–9,6). Не было значительных различий в смертности или заболеваемости, связанных с триггерным методом. Очевидно, что режимы вентиляции, запускаемые пациентом, обеспечивают некоторые краткосрочные преимущества по сравнению с режимами, не инициируемыми пациентом, но многие из аппаратов ИВЛ, использованных в этих исследованиях, были аппаратами ИВЛ для новорожденных с микропроцессорным управлением более раннего поколения.Неясно, обеспечивают ли недавние улучшения инициируемой пациентом вентиляции в современных аппаратах ИВЛ лучшую синхронизацию и результаты у новорожденных, чем те, которые были протестированы в этих более ранних исследованиях.

Вентиляция с поддержкой давлением

ИВЛ с поддержкой давлением (PSV) — это форма инициируемой пациентом вентиляции, которая все чаще используется в отделениях интенсивной терапии для отлучения от груди или в качестве вспомогательного дыхательного типа, используемого в сочетании с SIMV. PSV классифицируется как форма непрерывной самопроизвольной вентиляции с контролем давления, но, поскольку она присутствует практически во всех аппаратах ИВЛ, мы будем использовать термин PSV вместо менее известного термина непрерывная самопроизвольная вентиляция с контролем давления, чтобы избежать путаницы.PSV отличается от PC-CMV тем, что каждый вдох инициируется пациентом и циклически повторяется (с помощью критерия цикла потока). В PSV пациент контролирует начало вдоха, начало выдоха, время вдоха, частоту дыхания и минутный объем, поэтому пациент полностью контролирует дыхание, что повышает комфорт пациента и синхронизацию между пациентом и аппаратом ИВЛ. ²² Важно отметить, что для использования PSV у новорожденного должен быть достаточный респираторный драйв. В то время как в более новых режимах PSV есть резервный режим апноэ, аппарату ИВЛ требуется время, чтобы определить апноэ, прежде чем будет произведено обязательное резервное дыхание.Пациентам с постоянным и частым апноэ может быть лучше лечить PC-CMV или PC-SIMV. Большая утечка ETT также может представлять проблему для PSV, потому что утечка может не позволить пациенту пройти цикл потока до выдоха. В большинстве аппаратов ИВЛ добавлены вторичные критерии цикличности по времени, чтобы обеспечить надлежащую остановку дыхания, когда цикличность потока не может быть достигнута во время PSV.

Недоношенные новорожденные используют частые вздохи для набора и поддержания объема легких в конце выдоха и поддержания оксигенации. ²³ Было высказано предположение, что PSV может лучше помочь новорожденному, находящемуся на ИВЛ, установить режим дыхания, включающий вздохи. ²⁴ PSV может быть особенно полезным для пациентов, которым трудно управлять с фиксированным временем вдоха и частотой дыхания (например, PC-CMV). Это особенно верно для младенцев с высоким сопротивлением дыхательных путей (т. Е. С хроническим заболеванием легких), которые склонны к развитию газовых ловушек. В описании случая, Nicks et al. ²⁵ наблюдали более низкое давление в дыхательных путях и улучшение V _T и комплаентность, когда новорожденного с БЛД переводили с PC-SIMV на PSV. Это дало возможность быстро отлучить пациента от ИВЛ и экстубировать его.

PSV эволюционировал для использования адаптивного таргетинга: например, «поддержка объема» (на аппарате ИВЛ Servo-i, Maquet, Solna, Швеция) или «гарантия объема поддержки давлением» (на VN500, Dräger, Любек, Германия), что — это режим, который автоматически регулирует давление на вдохе для поддержания минимального заданного целевого значения V _T . Nafday et al., ²⁶ в небольшом, неслепом РКИ с 34 недоношенными новорожденными с РДС сравнивали гарантированный объем поддерживаемого давления с PC-SIMV в качестве начального режима вентиляции после заместительной терапии сурфактантом.В группе PC-SIMV было более быстрое снижение среднего давления в дыхательных путях, и только уменьшилась потребность в анализе газов артериальной крови в группе давления-поддержки-гарантированного объема, что, вероятно, связано с лучшим контролем и обслуживанием V _{. Т} . Olsen et al., ^{, 27,} , исследовали краткосрочные клинические эффекты гарантированного объема поддержки давлением по сравнению с PC-SIMV в перекрестном исследовании с 14 недоношенными новорожденными, выздоравливающими после РДС. Группа с гарантированным объемом поддержки давлением имела более высокую частоту дыхания, большую минутную вентиляцию и меньший объем легких в конце выдоха и требовала более высокого среднего давления в дыхательных путях.Olsen и др. Предположили, что ухудшение рекрутирования легких частично было связано с более коротким временем вдоха во время гарантированного объема поддержки давлением.

PSV теперь становится обычным дополнительным режимом у пациентов, получающих поддержку с помощью PC-SIMV. Добавление PSV во время PC-SIMV может помочь в преодолении сопротивления небольшой ETT во время прерывистых спонтанных вдохов. Gupta et al., ^{, 28,} , наблюдали большее увеличение минутной вентиляции и сопутствующее снижение частоты дыхания пациента у новорожденных, получавших PC-SIMV с поддержкой давлением, по сравнению с PC-SIMV без поддержки давлением.Reyes et al. ²⁹ провели РКИ с участием 107 недоношенных новорожденных с РДС, назначенных для PC-SIMV с поддержкой давлением или без нее, в течение 28 дней. Новорожденные, получившие поддержку давлением, достигли минимальных настроек аппарата ИВЛ и были экстубированы раньше, чем группа, принимавшая только PC-SIMV. Подгруппа младенцев с поддерживающим давлением с массой 700–1000 г подвергалась более короткому воздействию дополнительного кислорода, но также получала больше сурфактанта. Однако не было различий в смертности или БЛД между двумя группами лечения.

Большинство новых неонатальных аппаратов ИВЛ позволяют клиницисту переключаться с циклического по времени принудительного дыхания на дыхание с циклическим потоком во время PC-SIMV или PC-CMV. Эта форма вентиляции известна в области вентиляции новорожденных как «вентиляция с циклическим потоком». Когда пациент находится на вентиляции с циклическим потоком, принудительные вдохи становятся спонтанными вдохами PSV, но с более высоким давлением на вдохе, чем обычно используется во время PSV. Инспираторные потребности недоношенных новорожденных могут значительно варьироваться в зависимости от изменений патофизиологии.Некоторые врачи включают вентиляцию с циклическим циклом потока на короткий период, чтобы наблюдать время вдоха пациента, наблюдая при этом V _T и WOB, а затем снова переводят пациента на вентиляцию с циклом по времени в другое время вдоха. Эта процедура известна как оценка времени вдоха. Многие аппараты ИВЛ не сообщают клиницисту, когда включен цикл потока, и врач может подумать, что дыхание по-прежнему циклически повторяется. Это может создать проблему, если возникнет большая утечка или если механика легких ухудшится, поэтому вентиляция с циклическим потоком должна использоваться с особой осторожностью, поскольку это может снизить среднее давление в дыхательных путях и вздутие легких, особенно если за пациентом не ведется надлежащее наблюдение.

В недавнем метаанализе оценивалось влияние вентиляции, управляемой пациентом с циклическим потоком, и вентиляции, управляемой пациентом по времени (например, PSV по сравнению с PC-CMV и PC-SIMV) на исходы у недоношенных новорожденных. ²⁴ К сожалению, подходили только 2 небольших рандомизированных краткосрочных перекрестных испытания, в которых сообщалось только о механике легких и краткосрочных физиологических исходах. Недостаточно доказательств, подтверждающих использование вентиляции с циклическим потоком по сравнению с традиционной вентиляцией с циклом времени.

В нескольких исследованиях рассматривались клинические исходы широкого спектра доступных подходов к вентиляции, запускаемой пациентом, у недоношенных новорожденных.Kapasi et al., ^{, 30,} , оценили WOB и другие показатели синхронизации пациента с аппаратом искусственной вентиляции легких во время PC-IMV, PC-SIMV, PC-CMV и PSV у 7 недоношенных новорожденных. Все режимы, запускаемые пациентом, привели к лучшей синхронизации между пациентом и аппаратом ИВЛ и меньшей нагрузкой на долото, чем PC-IMV. Отмеченная асинхронность имела место только во время PC-IMV, а PC-CMV имела худшую асинхронность. PSV привел к меньшим усилиям пациента и WOB, чем PC-IMV и PC-SIMV, но не PC-CMV.

ИВЛ, запускаемая пациентом, по-видимому, имеет явные преимущества перед традиционным PC-IMV за счет улучшения взаимодействия между пациентом и аппаратом ИВЛ и сокращения времени нахождения в аппарате ИВЛ.PSV может помочь с WOB, связанным со спонтанным дыханием, а также может уменьшить время, затрачиваемое на вентилятор, в сочетании с PC-SIMV. Однако PSV как автономный режим, даже в сочетании с гарантией объема, может иметь склонность подвергать пациента большему риску развития ателектаза. К сожалению, в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы однозначно рекомендовать один конкретный режим по сравнению с другим.

Вспомогательный вентилятор с нервной регулировкой

Носовая вспомогательная вентиляция легких с нервной регулировкой (NAVA) — это новая форма неинвазивной вентиляции (NIV) у недоношенных новорожденных.NAVA использует электрическую активность диафрагмы (EAdi) для определения времени и величины подачи инспираторного давления во время спонтанного дыхания (рис. 3). ³¹ Сигнал EAdi получается с помощью французского пищеводного катетера 5.5 с 10 электродами. Катетер размещают так, чтобы электроды находились на уровне диафрагмы. ^32,33 При правильном расположении сигнал EAdi может точно и надежно запускать и циклически запускать дыхание с положительным давлением независимо от утечки воздуха.Кроме того, величина вспомогательного давления на вдохе является продуктом сигнала EAdi и предварительно установленного уровня NAVA. ³³ NAVA была доступна в качестве инвазивного режима на аппарате ИВЛ Servo i в течение почти 2 лет и недавно была одобрена FDA для НИВ.

Нервно-регулируемая искусственная вентиляция легких (NAVA) инициируется электрической активностью диафрагмы. Традиционные режимы вентиляции запускаются давлением или потоком в дыхательных путях. (Адаптировано из ссылок 31 и 32.)

Beck et al. ³³ изучили 7 недоношенных новорожденных (гестационный возраст 25–29 недель) с разрешенным заболеванием легких, готовых к экстубации. На первом этапе исследования был установлен катетер NAVA, и давление в дыхательных путях и EAdi были измерены в течение 60-минутного периода на обычном аппарате ИВЛ. Затем новорожденных помещали в инвазивную NAVA на уровне, обеспечивающем давление в дыхательных путях, аналогичное давлению при традиционной вентиляции. После короткого периода NAVA новорожденные были экстубированы и поддержаны NAVA через единственный носовой канюль и на уровне NAVA, аналогичном тому, на котором они были экстубированы.ПДКВ не использовалось из-за чрезмерной утечки во время NAVA. NAVA привел к более низкому среднему давлению в дыхательных путях ( P = 0,002) и более высокому требованию кислорода ( P = 0,003), чем в других условиях испытаний, из-за плохой передачи давления из-за утечки. Интересно, что NAVA (без PEEP) приводило к более низкой частоте нервного дыхания ( P = 0,004), меньшей задержке цикла дыхания и лучшей корреляции между EAdi и давлением в дыхательных путях ( P <0,001), чем при инвазивной вентиляции.Это краткосрочное исследование определило NAVA как разумный способ поддержки спонтанного дыхания недоношенных новорожденных после интубации и, возможно, до нее.

Breatnach et al. ³⁴ сравнивали NAVA и PSV у 16 ​​младенцев и детей, находящихся на ИВЛ (возрастной диапазон от 2 дней до 4 лет, в среднем 9,7 месяцев, диапазон веса 2,4–13,7 кг, в среднем 6,2 кг). NAVA улучшила синхронизацию пациента и аппарата ИВЛ и снизила пиковое давление на вдохе по сравнению с PSV. Текущие данные по NAVA являются предварительными, но первоначальные исследования кажутся положительными, особенно с точки зрения улучшения синхронизации между аппаратом ИВЛ и пациентом.NAVA, похоже, имеет возможность запускать и циклически повторять дыхание во время NIV, даже при наличии больших утечек.

NAVA требует, чтобы пациент дышал самостоятельно. У недоношенных новорожденных с апноэ может не поддерживаться NAVA даже в резервном режиме вентиляции. В исследовании Beck et al., ^{, 33 недоношенных новорожденных из} получили поддержку с помощью прототипа аппарата ИВЛ Servo 300 (Maquet, Solna, Швеция), а в настоящее время NAVA коммерчески доступна только на аппарате ИВЛ Servo-i.NAVA является инвазивным, относительно дорогим и требует частого ухода за больными. Будущие исследования с большим количеством новорожденных необходимы для оценки результатов с помощью NAVA в качестве стандартного подхода к НИВ для новорожденных с заболеваниями легких. Также вызывает озабоченность стоимость пищеводных катетеров NAVA, их правильное размещение и их склонность к случайному смещению, особенно в популяции маленьких детей в отделении интенсивной терапии новорожденных. Хотя многие трудности, связанные с датчиками потока в дыхательных путях, можно обойти с помощью этого нового метода EAdi, вместо этого могут возникнуть новые проблемы, такие как правильное размещение датчика и более высокая стоимость.

Сравнение вентиляции с контролем давления и вентиляции с целевым объемом

Первоначальные попытки искусственной вентиляции легких недоношенных детей с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких часто были безуспешными, и от них быстро отказались с введением аппаратов искусственной вентиляции легких для новорожденных. Сегодня вентиляция с контролем давления широко используется у новорожденных. Помимо возможности запускать дыхание с контролем давления на основе изменений потока или давления, управление давлением может иметь некоторые другие тонкие, но клинически важные отличия.Исторически сложилось так, что аппараты ИВЛ для младенцев создавали давление на вдохе, направляя заданный непрерывный поток через предохранительный клапан. В зависимости от того, как был установлен поток, инспираторный поток мог быть практически любым, от постоянного (по сути, регулятора объема) с треугольной формой волны давления до экспоненциального затухания с резко прямоугольной формой волны давления. Современные аппараты ИВЛ, используемые для младенцев, используют сложные системы контроля давления для генерации либо прямоугольной формы волны давления, либо волны с переменным повышением давления.Отличительной чертой старых и новых аппаратов ИВЛ является то, что при прямоугольной форме волны давления поток вдоха зависит от механических характеристик пациента, включая потребность во вдохе.

Переменный поток во время управления давлением полезен, потому что потребность пациента в потоке часто меняется, и поток от клапана потребности подается в ответ на большие утечки в дыхательных путях и во время активных усилий пациента по поддержанию постоянного давления на вдохе. Хотя у большинства пациентов реакция внутридыхательного потока достаточна, некоторым новорожденным может потребоваться более агрессивная подача газа во время контроля давления.Некоторые аппараты ИВЛ могут обеспечивать предварительно установленный непрерывный поток в качестве альтернативы регулируемому потоку во время контроля давления, и некоторым пациентам может быть удобнее работать с непрерывным потоком, поскольку более высокий поток может быть доступен в начале вдоха пациента. ³⁵

Поскольку давление постоянно во время контроля давления, доставка V _T может варьироваться в зависимости от изменений в механике легких и дыхательного усилия, что может вызвать быстрые и большие изменения в V _T (например, после заместительной терапии сурфактантом), если вдох установка давления не отменяется немедленно.Избыточный V _T увеличивает риск вызванного вентилятором повреждения легких (VILI) и глубокой гипокарбии. Существуют убедительные доказательства того, что кратковременное воздействие волютравмы во время искусственной вентиляции легких вызывает воспаление легких у недоношенных детей даже после нескольких минут ручной реанимации. ³⁶

Вентиляция в течение 15 минут с помощью V _T 15 мл / кг повреждает недоношенное легкое. ³⁶ Всего лишь 3 глубоких вдоха при рождении поставили под угрозу терапевтический эффект последующей замены сурфактанта на животной модели недоношенности. ³⁶ Гипервентиляция и, как следствие, гипокарбия могут вызывать долгосрочные неврологические последствия, кистозное поражение головного мозга и перивентрикулярную лейкомаляцию. ^37,38 И наоборот, если уровень контроля давления не повышается из-за ухудшения механики легких и, как следствие, гиповентиляции, то у пациента может развиться глубокая гиперкарбия, что может увеличить риск развития внутрижелудочкового кровоизлияния. ^39,40 Продолжительная вентиляция при низком давлении на вдохе и малом объеме легких также может вызвать ателектравму и ВИЛИ. ⁴¹ Недавно улучшенные возможности мониторинга объема, измерения механики легких и системные сигналы тревоги могут лучше направлять врачей при настройке аппарата ИВЛ.

Термин «вентиляция с целевым объемом» обычно используется в литературе по неонатальной вентиляции для описания типов дыхания, которые достигают минимального значения V _T за счет использования либо регулировки объема, либо адаптивного управления давлением (также известного как двойное управление). Концепция вентиляции с целевым объемом не нова, но ее развитию препятствовали технологические ограничения аппаратов ИВЛ, не позволяющие применять ее у младенцев.Улучшения в обработке сигналов, сервоуправлении и мониторинге объема сделали целевую вентиляцию легких реальностью даже для самых маленьких пациентов. Большинство доступных в настоящее время аппаратов ИВЛ для новорожденных позволяют устанавливать V _T на 2–3 мл и, что примечательно, с большой точностью и аккуратностью. Sinha и его коллеги впервые представили этот клинический подход в рандомизированном контролируемом исследовании контроля объема по сравнению с контролем давления (нацеленный на 5–8 мл / кг) в качестве начальной стратегии ведения недоношенных новорожденных с РДС. ⁴² Группа контроля объема имела значительно более короткую продолжительность вентиляции ( P <0,001) и тенденцию к более низкой частоте БЛД ( P = 0,09), чем группа контроля давления.

Адаптивное управление давлением включает дыхание с заданным объемом, которое автоматически регулирует давление на вдохе на основе измерений V _T для достижения минимального уровня вдоха или выдоха V _T . Измерения V _T получаются во время вдоха или выдоха датчиком потока на Y-образном переходнике пациента или на клапане выдоха вентилятора.

Кокрановский обзор 2010 г. ⁴³ 12 РКИ, включая 9 параллельных испытаний (с 629 младенцами) и 3 перекрестных испытания (с 64 младенцами), сравнивали вентиляцию с целевым объемом и контроль давления во время механической вентиляции. Режимы нацеливания на объем снижали комбинированный исход смерти или хронического заболевания легких (отношение риска [ОР] 0,73, 95% ДИ от 0,57 до 0,93, NNT [количество, необходимое для лечения] 8, 95% ДИ от 5 до 33), пневмоторакс (RR 0,46, 95% ДИ от 0,25 до 0,84, NNT 17, 95% ДИ от 10 до 100), дни вентиляции (средняя разница -2.36 дней, 95% ДИ от −3,9 до −0,8), гипокарбия (типичный ОР 0,56, 95% ДИ от 0,33 до 0,96), NNT 4, 95% ДИ от 2 до 25) и комбинированный исход перивентрикулярной лейкомаляции или 3–4 степени. внутрижелудочковое кровоизлияние (типичный RR 0,48, 95% ДИ от 0,28 до 0,84, NNT 11, 95% ДИ от 7 до 50). Новорожденным поддерживали различные режимы вентиляции с целевым объемом, включая режимы регулировки объема и адаптивного контроля давления. Главный вопрос заключается в том, работает ли один режим лучше, чем другой, с учетом способности поддерживать V _T в условиях больших утечек и изменений в механике легких и дыхательном усилии.

В недавнем опросе, проведенном группой NeoVent, отделения интенсивной терапии в 21 европейской стране ответили на 535 недоношенных новорожденных. ⁴⁴ Респонденты вентилировали недоношенных новорожденных с помощью традиционной вентиляции в 85% случаев и с помощью высокочастотной вентиляции (HFV) в 15% случаев. Во время традиционной вентиляции предпочтительным режимом было управление давлением по инициативе пациента (79%), а мониторинг V _T осуществлялся почти исключительно в проксимальных отделах дыхательных путей. Только 11% респондентов использовали режимы, в которых используется стратегия нацеливания на объем, включая регулировку громкости или адаптивное регулирование давления.В Соединенных Штатах не проводилось обследований, предназначенных для оценки распространенных режимов вентиляции, используемых для новорожденных, но, исходя из отдельных сообщений, вполне вероятно, что они аналогичны тем, которые практикуются в Европе. На основании недавнего Кокрановского обзора ⁴³ неясно, почему все больше врачей не выбирают стратегии контроля объема, а не давления у новорожденных в качестве начальной формы поддержки традиционной вентиляции. Одно из предположений может заключаться в том, что предыдущие попытки неонатальной вентиляции с целевой объемной вентиляцией были предприняты с использованием аппаратов ИВЛ для взрослых и детей в середине 1970-х годов, и эти подходы часто приводили к тяжелому ПРЛ или смерти.Другая вероятная причина заключается в том, что некоторые режимы с нацеливанием на объем являются громоздкими в эксплуатации и, следовательно, заставляют врачей прибегать к контролю давления. Точность и прецизионность доставки V _T с помощью этого метода остается спорной у маленьких детей, особенно если эластичность легких меньше, чем у вентиляционного контура. ^45,46 Следует отметить, что на все измерения, независимо от источника, влияют утечки ЭТТ, увлажнение, соответствие контура ИВЛ и выделение дыхательных путей.Некоторые центры исключают пациентов из вентиляции с целевым объемом, если утечка ЭТТ составляет> 30%, или повторно интубируют с помощью большей ЭТТ для устранения утечки, поэтому можно использовать режим с целевым объемом. Неясно, что является наилучшей практикой и перевешивают ли риски повторной интубации с большей ЭТТ преимущества применения этих режимов.

Режимы адаптивного управления давлением кажутся многообещающими для вентиляции с целевым объемом у этой технически сложной группы пациентов. Некоторые производители аппаратов ИВЛ внедрили передовые алгоритмы, которые могут надежно доставить предварительно настроенный V _T , несмотря на большую утечку ETT.В одном примере вентилятор непрерывно измеряет проксимальный поток и давление в дыхательных путях, вычисляет инспираторную и экспираторную утечку и регулирует инспираторное давление на основе оцененного объема, доставленного пациенту (рис. 4). Поскольку в отделениях интенсивной терапии все чаще используются стратегии, ориентированные на объем, мы надеемся, что эти новые функции помогут обеспечить лучшую защиту легких в будущем.

во время тестирования вентиляции с адаптивным контролем давления (целевого объема) с помощью аппарата ИВЛ VN500 и неонатального тестового легкого.Установленный дыхательный объем (V _T ) составлял 5 мл, а имитированная утечка ETT была рассчитана на 88%. Стрелки указывают на V _T на вдохе и выдохе, измеренные проксимальным датчиком потока. Значение V _T , отображаемое в поле, представляет собой расчетный объем, доставленный в модель легкого после вычитания объема утечки. Это измерение объема, используемое алгоритмом адаптивного управления давлением. V _T , измеренный на модели легкого, был идентичен предполагаемому доставленному V _T и предварительно установленному объему (данные не показаны).

Стратегии защиты легких

Выбор правильного режима вентиляции может улучшить синхронизацию между пациентом и аппаратом ИВЛ, уменьшить утечки воздуха и сократить количество дней вентиляции. ^7,17–22 Однако может оказаться более важным выбрать правильную стратегию вентиляции после выбора режима вентиляции. Есть свидетельства того, что оптимизация объема легких является ключом к защите легких независимо от того, какой режим вентиляции используется. ^41,47,48 Исследования на неонатальных животных показали, что снижение V _T и использование соответствующего ПДКВ может уменьшить VILI, избегая волюмовых и ателектравм. ^41,49,50 ИВЛ с открытыми легкими использует маневр рекрутмента, чтобы открыть альвеолы ​​и оптимизировать объем легких, а также избежать чрезмерного раздувания легких. Имеются данные о том, что вентиляция с открытыми легкими с помощью маневров по рекрутменту также может уменьшить VILI и может быть важным дополнением к ограничению V _T и применению адекватного ПДКВ. ^51,52

В отделении интенсивной терапии реанимации маневры были ограничены, главным образом, повышением среднего давления в дыхательных путях во время HFV, и очень мало документации о маневрах набора, используемых во время традиционной вентиляции.У взрослых, получавших лечение по поводу острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), маневры набора во время традиционной вентиляции дали многообещающие результаты. ⁵³ Предыдущие исследования на взрослых животных показали, что легкие можно задействовать и держать открытыми в течение всего дыхательного цикла. ⁵⁴ Это достигается за счет кратковременного повышения давления на вдохе и PEEP, которое преодолевает критическое давление открытия и задействует спавшиеся альвеолы.

Многие предположили, что основное преимущество HFV по сравнению с традиционной вентиляцией связано с тем фактом, что эта стратегия открытых легких использует более высокое среднее давление в дыхательных путях и что такие же преимущества могут наблюдаться при использовании более высокого PEEP во время традиционной вентиляции.В лабораторном исследовании 2 различных стратегии открытия легких сравнивались с традиционной вентиляцией с более низкими настройками ПДКВ. Новорожденных поросят случайным образом распределяли в одну из 3 групп: традиционная вентиляция с открытыми легкими во время традиционной вентиляции, HFV с открытыми легкими или традиционная традиционная вентиляция. ⁵¹ Артериальная оксигенация и эластичность легких были превосходными, а инфильтрация альвеолярным белком была значительно снижена в группах с открытыми легкими. Баллы травм легких были значительно выше в группе, получавшей традиционную вентиляцию легких.В этом исследовании неонатальных поросят использовалась традиционная вентиляция с открытыми легкими с частотой дыхания 120 вдохов / мин и соотношением вдоха / выдоха 1: 1. ПДКВ первоначально было увеличено до 15 см H ₂ O, а давление на вдохе ступенчато увеличивалось на 5 см H ₂ O, чтобы открыть легкое. После достижения критического давления открытия с помощью маневра набора, давление на вдохе и ПДКВ одновременно снижались с равными шагами каждые 2–3 минуты, пока P _{aO 2} не упал ниже 450 мм рт. внутрилегочное шунтирование из-за альвеолярного коллапса.ПДКВ в этот момент называлось давлением закрытия. Затем ПДКВ повысили на 2 см вод. Ст. ₂ O, и давление на вдохе повысили примерно на 10 секунд до давления открытия, чтобы задействовать легкое. Затем установили амплитуду давления, чтобы сохранить желаемое значение P _{aCO 2} . Если были признаки чрезмерного расширения, такие как повышение P _{aCO 2} , снижение P _{aO 2} или снижение артериального давления, то ПДКВ снижалось. Давление на вдохе достигало 40 см вод. Ст. ₂ O требовалось для преодоления критического давления открытия во время обычной вентиляции и HFV.Более высокое давление было необходимо для задействования легкого, но, по-видимому, не увеличивало VILI, если оно применялось только в течение короткого периода времени.

Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, как лучше всего реализовать доступ к открытому легкому с PEEP и HFV у недоношенных новорожденных. Устройства, которые надлежащим образом контролируют объем легких в конце выдоха, также могут быть полезны для определения соответствующего среднего давления в дыхательных путях.

Пермиссивная гиперкапния — это стратегия вентиляции, которая допускает более высокий, чем обычно, P _{aCO 2} во время любой формы вентиляции и может быть ценным инструментом для защиты легких у недоношенных новорожденных.Kraybill et al. ⁵⁵ изучили многоцентровую историческую когорту из 235 младенцев с массой тела при рождении 751–1000 г, чтобы определить факторы риска хронических заболеваний легких. Младенцы на искусственной вентиляции легких, у которых P _{aCO 2} был> 50 мм рт. Ст. Через 48 часов, имели более низкий риск развития хронических заболеваний легких. Пермиссивная гиперкапния была дополнительно исследована в исследованиях Carlo et al., ^{, 56,} , и Mariani, et al. ⁵⁷ Дни ИВЛ и поддерживающая ИВЛ на 36 неделе были ниже с разрешающей гиперкапнией, но не повлияли на смертность и частоту БЛД.В обоих исследованиях целевой показатель V _T составлял 4 мл / кг, а разрешающая гиперкапния достигалась в основном с помощью регулировки частоты вращения вентилятора. Это контрастирует с основным исследованием защиты легких взрослых, проведенным ARDS Network, в котором сравнивали стратегию с низким V _T (6 мл / кг) со стратегией с более высоким V _T (12 мл / кг). ⁵⁸

Имеется очень мало клинических данных, помогающих определить, какой должна быть цель V _T во время вентиляции с целевым объемом. Lista et al. ⁵⁹ пытались определить, влияет ли более низкий V _T на воспаление легких, которое является важным фактором риска БЛД.Тридцать недоношенных младенцев на сроке беременности 25–32 нед с острым РДС были вентилированы с помощью V _T либо 3 мл / кг, либо 5 мл / кг. Группа 3 мл / кг имела более высокий воспалительный ответ и большую продолжительность вентиляции, чем группа 5 мл / кг. Nassabeh-Montazami et al., ^{, 12,} , изучали целевые показатели V _T у детей с низкой массой тела при рождении. Они выполнили 344 парных наблюдения V _T и значений газов артериальной крови у младенцев <800 г. V _T на кг, необходимый для нормокапнии, был обратно пропорционален весу при рождении, что указывает на то, что мертвое пространство от проксимального датчика потока может иметь эффект.У младенцев <500 г средний V _T составлял 5,9 ± 0,4 мл / кг, а для детей> 700 г средний V _T составлял 4,7 ± 0,4 мл / кг. Абсолютное среднее установленное и измеренное значение V _T было почти равно расчетному мертвому пространству датчика потока плюс анатомическое мертвое пространство при сохранении нормокапнии. Соответствующая вентиляция была обеспечена с V _T в мертвом пространстве или ниже. В последующем исследовании оценивали 828 парных значений газов артериальной крови и наборов V _T у младенцев <800 г в течение первых 3 недель жизни. ⁶⁰ Несмотря на разрешающую гиперкапнию, потребность в V _T выросла с увеличением послеродового возраста, с чуть более 5 мл / кг в 1-й день до более 6 мл / кг к концу 3-х недель. Этот эффект, вероятно, связан с расширением верхних дыхательных путей и увеличением мертвого пространства альвеол.

Повреждение легких новорожденного может также произойти, когда собственное дыхание младенца конфликтует с механическим дыханием от аппарата ИВЛ. На координацию между пациентом и аппаратом ИВЛ может влиять установленное время вдоха на аппарате ИВЛ.Чрезмерное время вдоха может привести к активному выдоху и другим формам асинхронности (рис. 5), которые могут потребовать дополнительных седативных и паралитических препаратов. ⁶¹ Хотя у клиницистов есть новые инструменты, помогающие оптимизировать время вдоха, неясно, какой должна быть подходящая начальная установка времени вдоха. Мета-анализ ⁶² для определения того, влияет ли длительное или короткое время вдоха на частоту утечки воздуха, БЛД и смертность, включал 5 РКИ с участием 694 новорожденных.Длительное время вдоха (> 0,5 с) было связано со значительным увеличением утечки воздуха (типичный ОР 1,56, 95% ДИ от 1,25 до 1,94, относительная разница 0,13, 95% ДИ от 0,07 до 0,20), NNT 8, 95% ДИ от 5 до 14). Разницы в частоте БЛД не было. Длительное время вдоха также было связано с более высокой смертностью перед выпиской из больницы, но эта разница имела пограничную статистическую значимость (типичный ОР 1,26, 95% ДИ от 1,00 до 1,59, относительная разница 0,07, 95% ДИ от 0,00 до 0,13). Ограничением этого обзора является то, что включенные исследования были проведены до введения дородовых стероидов, заместительной сурфактантной терапии и вентиляции, инициируемой пациентом.

Кривые давления и потока показывают, что чрезмерное время вдоха вызывает активный выдох. Пики в конце каждого вдоха указывают на то, что пациент принудительно выдыхает из-за длительного времени вдоха. (Адаптировано из ссылки 61, с разрешения.)

Было разработано много новых подходов, которые дают ценную информацию для ведения недоношенных новорожденных с помощью RDS. Стратегии значительно различаются между учреждениями и сменами в отделении интенсивной терапии. Разработка протоколов управления аппаратом искусственной вентиляции легких, защищающих легкие, на основе фактических данных становится очень популярной в отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии.

Высокочастотная вентиляция

HFV использует быструю частоту дыхания более 150 вдохов / мин с очень маленьким V _T (меньше анатомического мертвого пространства), чтобы обеспечить адекватный минутный объем при более низком давлении в дыхательных путях. ⁶³ Некоторые учреждения используют HFV в качестве спасательной терапии, когда традиционная механическая вентиляция не дает результатов, тогда как другие используют ее в качестве режима первичной вентиляции. Существует 2 основных типа HFV: высокочастотная колебательная вентиляция (HFOV) и высокочастотная струйная вентиляция (HFJV).

HFOV использует поршневой насос или вибрирующую диафрагму, которая создает небольшой V _T около установленного среднего давления в дыхательных путях. Смещенный поток свежего газа очищает систему от углекислого газа. Во время HFOV истечение скорее активное, чем пассивное. Пока среднее давление в дыхательных путях является достаточным для предотвращения коллапса дыхательных путей, активный выдох может способствовать уменьшению захвата воздуха.

HFJV используется вместе с обычным вентилятором, который обеспечивает PEEP, улавливает газ и обеспечивает прерывистые вздохи.Инжектор струи посылает короткие импульсы газа непосредственно в трахею, что создает зону отрицательного давления и увлекает дополнительный газ в дыхательные пути. Выдох является пассивным, и поэтому HFJV может использоваться при более низком среднем давлении в дыхательных путях, чем HFOV, без риска коллапса дыхательных путей при выдохе, хотя недостаточное время выдоха все же может вызвать задержку воздуха во время HFJV.

В Кокрановском метаанализе 17 РКИ с 3652 пациентами не было различий в 28-дневной смертности у недоношенных новорожденных, получавших традиционную вентиляцию легких, по сравнению с HFV. ⁶⁴ Влияние HFV и традиционной вентиляции на BPD было несовместимым во всех исследованиях, и было пограничное значение в пользу HFV. В некоторых подгруппах было значительно меньше БЛД при ВЧС, но только тогда, когда сурфактант не вводился. Осцилляторы с поршневым приводом, когда обычные стратегии вентиляции не обеспечивали защиту легких, когда рандомизация проводилась в возрасте 2–6 часов и когда соотношение вдоха / выдоха составляло 1: 2, использовались для HFOV. Частота ретинопатии недоношенных была ниже в целом, а легочные утечки воздуха были более частыми в группе HFOV.Частота внутрижелудочкового кровотечения 3 или 4 степени и перивентрикулярной лейкомаляции была выше в группах HFOV, которые использовали стратегию большого объема. В одном испытании было обнаружено неблагоприятное влияние HFOV на долгосрочное развитие нервной системы, но в других 5 испытаниях, в которых сообщалось о таком исходе, этого не было. Важно отметить, что использовалось несколько различных форм HFV, рутинный мониторинг газов артериальной крови не проводился у всех пациентов, и многие новорожденные лечились с помощью подходов с более низким средним давлением в дыхательных путях во время HFV.Эти факторы могут объяснить многие наблюдаемые различия.

В Кокрановском метаанализе HFOV по сравнению с традиционной вентиляцией у недоношенных и доношенных детей с тяжелой легочной дисфункцией критериям обзора соответствовали 2 испытания. ⁶⁵ Один из них включал выборочное использование HFOV и рандомизацию 118 младенцев. В другом исследовании использовалась HFOV в качестве спасательной терапии у 81 младенца. Ни в одном из испытаний не было выявлено более низкой смертности через 28 дней. Не было разницы в утечке воздуха, БЛД или внутричерепной травме. В выборном исследовании HFOV не было разницы в днях вентиляции и госпитализации.В исследовании спасения HFOV не было различий в необходимости экстракорпоральной мембранной оксигенации. На основании предыдущего обзора было заявлено: «Нет четких доказательств того, что плановая HFOV дает важные преимущества по сравнению с традиционной вентиляцией, когда используется в качестве начальной стратегии вентиляции для лечения недоношенных детей с острой легочной дисфункцией». ⁶⁵

В 2010 г. в систематическом обзоре и метаанализе использовались данные отдельных пациентов из 12 РКИ ( n = 3229 пациентов) для сравнения результатов у недоношенных детей, получавших HFOV (более высокое среднее давление в дыхательных путях) и традиционной вентиляции. ⁶⁶ Не было различий по БЛД, смертности или неврологическому инсульту. Однако, когда рандомизация проводилась раньше (в течение 4 часов), HFOV ассоциировался с меньшей смертностью и меньшим количеством хронических заболеваний легких ( P = 0,01), а также с меньшим количеством утечек воздуха, меньшим количеством хирургических перевязок открытого артериального протока и меньшей ретинопатией. недоношенность (≥ 2 стадии).

Для младенцев с интерстициальной эмфиземой легких HFJV более эффективен, чем высокоскоростная традиционная вентиляция, и связан с более низкой смертностью у самых маленьких младенцев и более быстрым разрешением. ⁶⁷ В метаанализе ⁶⁸ плановой HFJV 1998 года по сравнению с традиционной вентиляцией, HFJV ассоциировался с меньшим БЛД в 36-недельном постменструальном возрасте у выживших (ОР 0,58, 95% ДИ от 0,34 до 0,98, относительная разница -0,138, 95%). ДИ от -0,268 до -0,007), NNT 7 (95% ДИ от 4 до 90). Общий анализ показал, что плановая HFJV улучшила легочные исходы. Многие из рассмотренных исследований сравнивали HFV только с вентиляцией с контролем давления. Будущие испытания HFV с открытыми легкими по сравнению с традиционной вентиляцией должны включать целевые по объему режимы вентиляции с малым V _T (4–6 мл / кг), высокой частотой дыхания, коротким временем вдоха и разрешающей гиперкапнией.

Замкнутый контур F

Недоношенным детям часто требуется дополнительный кислород в течение длительного времени. Ретинопатия недоношенных может быть вызвана чрезмерным F _{IO 2} , а БЛД частично объясняется высоким F _{IO 2} . ⁶⁹ Оптимальная насыщенность кислородом все еще исследуется. Ручное управление F _{IO 2} во время механической вентиляции может быть трудным и трудоемким.Автоматическое регулирование (с обратной связью) F _{IO 2} — это новая концепция, которая ожидает одобрения FDA для использования в одном неонатальном аппарате ИВЛ. Врач устанавливает целевой диапазон S _{pO 2} на аппарате ИВЛ, и аппарат ИВЛ титрует F _{IO 2} на основе S _{pO 2} .

В исследовании 16 недоношенных новорожденных (24,9 ± 1,4 недели) с частыми эпизодами гипоксемии процент времени в пределах целевого диапазона S _{pO 2} был больше с автоматизированным F _{IO 2} контроль (58 ± 10% против 42 ± 9%, P <.001). ⁷⁰ Автоматический контроль кислорода также снизил гипероксемию и F _{IO 2} . Теоретически автоматизированный контроль F _{IO 2} может снизить частоту эпизодов гипоксии и гипероксии у младенцев, получающих искусственную вентиляцию легких, а также сократить время, затрачиваемое врачом, и риск заболеваний, связанных с дополнительным кислородом (ретинопатия недоношенных и БЛД). Управление с обратной связью — многообещающий подход, который может быть доступен в ближайшем будущем.

Сводка

Хотя в отделениях интенсивной терапии новорожденных существует тенденция к использованию НИВ по возможности, у недоношенных новорожденных с заболеваниями легких часто требуется инвазивная вентиляция легких.Доступно множество различных режимов вентиляции и стратегий вентиляции для оптимизации механической вентиляции и предотвращения VILI. ИВЛ, запускаемая пациентом, предпочтительнее, чем инвазивная вентиляция, запускаемая аппаратом, для улучшения газообмена и взаимодействия пациента с аппаратом ИВЛ. Однако никакие исследования не показали, что вентиляция, инициируемая пациентом, снижает смертность или заболеваемость недоношенных новорожденных. Многообещающая новая форма инициируемой пациентом вентиляции, вспомогательная вентиляция с регулировкой нервной системы, недавно была одобрена FDA для инвазивной и неинвазивной вентиляции.В настоящее время проводятся клинические испытания для оценки исходов NAVA у новорожденных. Новые данные свидетельствуют о том, что режимы вентиляции с целевым объемом могут быть более эффективными в обеспечении лучшей защиты легких, чем традиционные режимы контроля давления. В клинических условиях недавно был внедрен ряд режимов с целевым объемом, которые обеспечивают точную доставку V _T перед лицом большой утечки ETT. Продолжаются дискуссии о том, следует ли лечить новорожденных инвазивно с помощью HFV или традиционной вентиляции при рождении.В большинстве проведенных на сегодняшний день клинических испытаний HFV сравнивали с режимами контроля давления. В будущих исследованиях с новорожденными следует сравнить HFV с традиционной вентиляцией с объемно-целевыми режимами и пермиссивной гиперкапнией. За последнее десятилетие появилось много новых многообещающих подходов к стратегиям защитной вентиляции легких. Ключом к защите легкого новорожденного во время искусственной вентиляции легких является оптимизация объема легких и ограничение чрезмерного расширения легких при соответствующем ПДКВ, коротком времени вдоха, небольшом V _T (4–6 мл / кг) и допустимой гиперкапнии.

Будущее неонатальной инвазивной вентиляции кажется многообещающим. Новые технологии разрабатываются ежедневно и, вероятно, улучшат уход за этими деликатными пациентами. Протоколы управления разрабатываются с использованием только лучших имеющихся экспериментальных данных. Широкое признание новых устройств и подходов будет по-прежнему основываться на данных, полученных в результате хорошо спроектированных лабораторных исследований, исследований на животных и клинических исследований, чтобы лучше понять их роль в условиях отделения интенсивной терапии интенсивной терапии.

Обсуждение

Роджерс: *

Напомню, что я являюсь менеджером по продуктам CareFusion.Важно понимать, что метаанализ, сравнивающий HFOV с традиционной вентиляцией, рассматривал все РКИ, которые включали несколько испытаний, проведенных на очень ранних этапах истории HFV, в первую очередь HiFO Trial ^1, и UKOS, ^2. , оба из которых имели серьезные недостатки, включая отсутствие строгого протокола и надзора за клиническими испытаниями, а также несопоставимые высокочастотные устройства. Мы должны смотреть на тип высокочастотного устройства, а не объединять все высокочастотные устройства.В недавнем Кокрановском метаанализе ³ для высокочастотных аппаратов ИВЛ с поршневым приводом частота внутрижелудочковых кровотечений и ретинопатии недоношенных была ниже для поршневой HFOV, чем для традиционной вентиляции.

Что касается будущих исследований, гораздо проще обосновать назначение пациенту HFOV и в педиатрической сфере, используя среднее давление в дыхательных путях 25 или 30 см H ₂ O, чем при традиционной вентиляции с аналогичным ПДКВ. Сколько раз вы видели PEEP 20 или 30 см H ₂ O у новорожденных или педиатрических пациентов? Наличие более сопоставимой группы между обычными и высокочастотными сигналами полезно для получения более полезных данных.Все сводится к человеку, управляющему аппаратом ИВЛ. Я бы предпочел, чтобы Рич [Брэнсон] управлял обычным вентилятором, чем кто-то, кто никогда не видел высокочастотное устройство, управляющее им. Просто интуитивно я думаю, что высокая частота дает лучшие результаты. Элисон Фрозе отметила, что HFV показала нам, как лучше использовать обычные аппараты ИВЛ.

Коричневый:

Согласен. Я много лет использовал высокочастотную терапию в педиатрических и неонатальных отделениях интенсивной терапии. Если бы это не сработало для нас, я не думаю, что мы бы продолжили его использовать, так что там что-то есть, но иногда это трудно найти в исследованиях.Что касается того, можем ли мы разработать правильное исследование, иногда мне кажется, что нет. Когда все исследования объединены таким образом, трудно действительно увидеть факты об отдельных устройствах.

Уолш:

Вы ничего не упомянули о тесте на готовность к экстубации или о том, какое давление, по вашему мнению, подходит для экстубации.

Коричневый:

Это зависит от того, из какой вы части страны. Я думаю, что происходит что-то вроде восточного и западного побережья, и я вижу это, когда сотрудничаю с людьми, находящимися дальше на восток, чем я.Не думаю, что кто-то действительно знает правильный ответ. По моему опыту, чем раньше вы попробуете, тем больше вероятность, что вы избавитесь от них быстрее, и я думаю, что свидетельства взрослых подтверждают это, и именно так мы закончили испытаниями самопроизвольного дыхания, которые мы не можем проводить в отделении интенсивной терапии , но просто заставьте людей поскорее оторваться от аппарата ИВЛ. Числа на восточном побережье намного выше, чем на западном побережье. На западном побережье они снизят частоту искусственного дыхания до 12 вдохов в минуту. Что касается давления, я думаю, что оно должно основываться на дыхательном объеме и на том, что ребенок может делать сам, и придумать комбинацию с вентилятором.

Уолш:

Я не уверен, что в отделении интенсивной терапии это неправильно. Они не используют все эти причудливые режимы вентиляции, потому что это, вероятно, не имеет значения. Это то, что мы постоянно изучали в педиатрии и мире взрослых, но мне интересно, действительно ли они более основаны на доказательствах, чем остальные педиатрические отделения интенсивной терапии.

Коричневый:

Я с вами вроде как согласен. Забавно, что, если вы находитесь здесь достаточно долго, все возвращается на круги своя, я отчетливо помню, как стоял у постели в детской реанимации, пытаясь объяснить реаниматологу, почему ему нужно научиться вентиляции с поддержкой давлением, и он сказал: никогда не нуждался в этом раньше, так зачем мне это нужно сейчас? Это был хороший аргумент, и, возможно, нам совсем не нужны эти режимы.Хотя я видел хорошие результаты у детей с действительно тяжелыми хроническими заболеваниями легких в таком режиме, как адаптивная поддерживающая вентиляция; Я видел, как их комфорт значительно улучшился, и видел, как они выходили из аппарата ИВЛ, хотя раньше не могли. Так что, может быть, некоторые из этих вещей пригодятся. Я не хочу их всех выбрасывать. Я согласен с вами, что мы вернемся к более простым вещам.

Уолш:

Но вы сказали, что при постоянной принудительной вентиляции нагрузка на долото меньше.Может быть, вы правы, может быть, это приводит к еще большему повреждению легких, потому что мы чрезмерно поддерживаем их, хотя нам не следует.

Коричневый:

Согласен. У меня как бы две отдельные цели: одна — уменьшить нагрузку на долото, а другая — не причинять больше вреда. Может быть, иногда они соревнуются друг с другом.

Wiswell:

Я буду противником. Вы выразили недоумение по поводу того, почему мы не пришли в неонатологию. Я занимаюсь этим более 30 лет.Самое большое изменение в вентиляции произошло около 40 лет назад с появлением IMV и первого вентилятора BabyBird. Нам еще предстоит показать, что что-то еще лучше. Я был вовлечен в Сан-Антонио в середине 1980-х годов, занимаясь вентиляцией недоношенных бабуинов, и в первых испытаниях детенышей на людях, и я участвовал в высокочастотных испытаниях, включая испытание Кортни и др. Пару лет назад, которые обнаружили, что, возможно, это немного лучше. ¹

Я думаю, что имеет смысл использовать ИВЛ, инициируемую пациентом, и вентиляцию с ограничением объема, но я реалист.Мы даже не показали, что такие простые вещи, как синхронизация между пациентом и аппаратом искусственной вентиляции легких, имеют значение. Мы должны посмотреть, какие конечные точки являются наиболее клинически значимыми? Для меня как неонатолога это смертность и хронические заболевания легких. Никаких отличий мы не показали.

Некоторые испытания показали, что, возможно, у нас немного лучше по продолжительности вентиляции и, возможно, меньше утечек воздуха, но в целом у нас не лучше. В нашей неонатальной сети, спонсируемой Национальным институтом детского здоровья и человеческого развития, которая проводит множество наших клинических испытаний, очевидно, что самый низкий уровень ПРЛ находится в Колумбии [Университетский медицинский центр] в Нью-Йорке, и их главный метод механической обработки вентиляция IMV, вентиляция 1970-х годов.

Коричневый:

Я согласен, и я указал, что не было никаких различий в БЛД или смертности. Целенаправленная вентиляция, инициируемая пациентом, имеет смысл. Есть свидетельства того, что объемный таргетинг безопаснее. Я не принимаю полностью ничего, кроме этого, но я действительно думаю, что интересно, что мы даже не приняли эти вещи в некоторых местах. Колумбия особенная, потому что врач в этом отделении очень особенный, и этот опыт имеет значение. Очевидно, самое важное — делать то, что у вас получается лучше всего.

DiBlasi:

Возможно, дело не в том, что мы должны поступать правильно, а в том, что мы должны делать то же самое, потому что мы действительно не знаем, что делать правильно. Вместо того, чтобы использовать четыре разных режима вентиляции с двумя разными вентиляторами и переключаться между ними, я думаю, что следование стандартизированному протоколу управления вентиляцией может изменить результаты.

Мне показалось очень интересным, что в той таблице метаанализа, которую вы показали, результатов у младенцев, поддерживаемых с помощью вентиляции с целевым объемом и контролем давления, что большинство младенцев, которым поддерживалась вентиляция с целевым объемом, получали контроль объема, а не один новомодных режимов двойного управления.Меня беспокоит то, что технология меняется так быстро, что данные, полученные в результате более ранних исследований, в которых использовались старые технологии, не экстраполируются на новые режимы.

На прошлой неделе один производитель сказал мне, что они контролировали давление на вдохе на основе выдыхаемого V _T , а на следующей неделе другой производитель вентиляторов сообщил мне, что они пытаются достичь V _T на основе теоретически поставленного V _{. T} с утечкой ETT 90%. Это отличная технология, но как мы все можем идти в ногу со временем и кто профинансирует достаточно крупные РКИ, чтобы определить, лучше ли они, чем то, что мы используем сейчас?

Коричневый:

Нет, если мы не приблизимся к этому в мире взрослых, мы никогда не приблизимся к этому в мире новорожденных.Я даже не защищаю то, что мы делаем. Я думаю, что хорошо иметь под рукой некоторые вещи, которые могут сработать для особенно трудных детей, но я не думаю, что это то, что нам нужно для большинства детей большую часть времени. Когда я читал исследования, мне показалось очень интересным, что многие из них использовали поток прямоугольной формы с регулируемым объемом, а не замедляющий поток.

Cheifetz:

Вы обсудили различные стратегии вентиляции, включая метод открытого легкого. Для целей вашей презентации вы продолжили обсуждение режима и стратегии / подхода как отдельных сущностей.Но что важнее всего? Имеет ли значение конкретный режим вентилятора? Или подход / стратегия является ключевым вопросом независимо от режима? Каковы данные об исходах для поддержки режима по сравнению со стратегией вентиляции у новорожденных? В педиатрии нет данных, подтверждающих преимущество одного режима перед другим с точки зрения исходов у пациентов с острым повреждением легких и ОРДС. На мой взгляд, ключевым моментом является стратегия открытых легких с низким V _T , независимо от конкретного режима вентиляции.

Коричневый:

Стратегия.Единственное доказательство, которое у нас есть, — это стратегия. Открытое легкое важно, и нам нужно больше доказательств в отделении интенсивной терапии, но, вероятно, это часть частого успеха. Вот почему я думаю, что высокочастотная вентиляция часто бывает лучше. Есть некоторые свидетельства того, что таргетинг по объему важен. Я как бы «опечален» тем фактом, что мы все еще используем вентиляцию под давлением в отделении интенсивной терапии, потому что я думаю, что нацеливание на объем важно, и доказательства есть. Я вижу тома повсюду в отделении интенсивной терапии. Я с ума схожу, когда вижу, что ребенку весом 4 кг было использовано более 25 мл.

DiBlasi:

Это машина или ребенок?

Майерс:

Что касается таргетинга по объему, я хочу повторить вопрос: это дитя или технология? У младенцев такая быстро меняющаяся податливость легких тому, что мы знаем лучше всего, а именно RDS, и это повсеместно. Я не уверен, что технология существует. Для новорожденного весом 400 или 500 граммов, как вы нацелить на 3 или 5 мл / кг? Это примерно 1,5–2 мл, и я не уверен, что технология вентиляции так точна.Я не уверен, что он точен ниже 3 или даже 5 мл с использованием имеющихся у нас технологий или если мы сможем его измерить. И есть много вариантов. Я считаю, что вместо того, чтобы распространять больше режимов, нам нужно детально изучить, что у нас есть сейчас и что мы на самом деле способны делать. С таргетингом по объему я вижу, что CO ₂ запускается повсюду, несмотря на отсутствие изменений в настройках.

Коричневый:

Я согласен, я не думаю, что режимы — это вообще ответ. Нам определенно нужно лучше работать с тем, что у нас есть сейчас.Нам все еще нужно контролировать давление; Я, конечно, не сторонник того, чтобы мы просто нацеливались на объем и позволяли машине убегать вместе с ним, полностью доверяя этому. Я совсем не сторонник этого.

Footnotes

• Переписка: Melissa Brown RRT-NPS, Программа респираторной терапии, Гроссмонтский общественный колледж, 8800 Гроссмонт-Колледж Драйв, Эль-Кахон, Калифорния 92020. Электронная почта: melissa.brown {at} sharp.com.

• Г-жа Браун представила версию этой статьи на 47-й конференции журнала Respiratory Care Journal «Неонатальная и детская респираторная помощь: что ждет в будущем?» проходил 5–7 ноября 2010 г. в Скоттсдейле, штат Аризона.

• Г-жа Браун не сообщила о конфликте интересов. Г-н ДиБласи рассказал о своих отношениях с Monaghan Medical и GE Healthcare.

• ↵ * Марк Роджерс RRT, CareFusion, Сан-Диего, Калифорния.

• Авторские права © 2011 by Daedalus Enterprises Inc.

Nostalgic AC — Duct Hose & Vents

Продукты, которые мы разместили на веб-сайте, мы постоянно держим в наличии. Мы перечислили всю имеющуюся информацию об этих частях, но если у вас есть какие-либо вопросы, напишите нам.

Гибкий воздуховод или вентиляционная трубка изготовлены из пластика, который нельзя использовать при высоких температурах. Этот воздуховодный шланг специально разработан для использования в автомобильных системах кондиционирования воздуха. Шланг, указанный на сайте, — единственный шланг, который мы продаем. У нас нет промежуточных размеров или прямоугольного воздуховода, который был на некоторых автомобилях. Если у вас есть выпускное отверстие для вентиляции с отверстием 2–3 / 4 дюйма и вы не можете найти шланг воздуховода, мы рекомендуем использовать шланг воздуховода 2,5 дюйма и прикрепить его изолентой к внутренней части переходника шланга вентиляции.Мы предлагаем гибкие воздуховоды разных размеров, которые доступны только для самых популярных размеров. Весь вентиляционный шланг, за исключением 1,5-дюймового, имеет пластиковую вставку, которая позволяет немного раздавить его, чтобы пройти через тесные участки. Гибкий шланг для воздуховода 1,5 дюйма облицован металлом, что затрудняет его раздавливание в труднодоступных местах. . Если у вас есть послепродажная система кондиционирования воздуха с овальным переходником для шланга, шланг воздуховода поместится поверх нее. Шланг воздуховода может надежно присоединяться к адаптеру шланга с помощью проволочных стяжек или путем прикручивания шланга к адаптеру шланга воздуховода.

Вентиляционные отверстия (решетки), которые мы продаем, изготовлены из литого пластика ABS. Некоторые вентиляционные отверстия имеют хромированный контур или отделку для демонстрации. То, что мы перечислили на сайте, мы храним в инвентаре для вентиляционных отверстий. Вентиляционные отверстия можно использовать, установив их на приборной панели или используя адаптер под приборной панелью, чтобы установить их под приборной панелью. Если вы решите установить вентиляционное отверстие на приборной панели и вам нужны дополнительные измерения, свяжитесь с нами, мы разместили большую часть необходимой информации на сайте.

Вентиляционные панели UD (под приборной панелью), которые мы продаем, производятся компанией Nostalgic AC, мы постоянно разрабатываем новые продукты, поэтому, если вас интересует дизайн, которого нет на веб-сайте, спросите, возможно, он будет доступен. Под приборной панелью можно легко добавить вентиляционное отверстие, элементы управления и любые другие аксессуары для внутренней части автомобиля.